[健康常识] 1型和2型糖尿病差异比较

糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。糖尿病主要有1型和2型两种类型。这两种类型糖尿病在病因、发病率、症状、疾病特点、管理以及对个体影响存在一定差异，现对这些内容简要梳理。

对于大多数健康个体，正常血糖水平约为4mmol/L或72mg/dL。

目前认为，1型糖尿病的病因与发病机制与遗传因素、环境因素及自身免疫因素均有关。遗传在1型糖尿病的发病中有一定作用。此外，1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性胰岛β细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。

目前认为，2型糖尿病是一种遗传和环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂疾病，胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷（胰岛素分泌不足）是2型糖尿病的基本特征。

血糖持续升高与多种不良结局相关，包括肾功能衰竭、失明、神经系统损伤及心血管疾病风险增加（包括心脏病发作和卒中）。1型糖尿病和2型糖尿病患者一些常见症状和体征相似。

糖尿病的早期诊断对于疾病进展的延缓至关重要。以下试验均可用于糖尿病的诊断，包括HbA1c测定、空腹血糖（FPG）试验及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。另一项血液测试为随机血糖（RPG）测试，有时用于定期健康检查时糖尿病的诊断。

为了进一步促进临床医生全面认识磺脲类药物，推进临床合理用药，我国内分泌领域专家基于循证证据的进展，对 2004 年版《磺脲类药物临床应用专家共识》进行了更新，于 2017 年 2 月发表于《药品评价》杂志第 14 卷第 1 期。相比 04 年版本，新版共识以问答的形式，依托最新循证证据，对一系列临床热点问题作了针对性解答。

对于广大临床工作者来说，喜健在既往丰富的磺脲药物使用经验基础上，掌握「1 线，2 可，3 讨论，4 禁」可简单掌握共识要点：作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的一线治疗。可用于超重或肥胖患者；可广泛联合除外格列奈的多种口服药。体重增加和低血糖风险不宜一概而论；CV 安全性经多项大型研究结果证实，日后仍需设计优良的前瞻性随机对照研究加以验证；多项研究表明磺脲类药物并未加速β细胞功能衰竭；禁用于重度肝损、T1DM、妊娠和儿童青少年。

在美国，1/3 糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）。为了避免靶器官的进行性损伤，美国糖尿病协会（ADA）推荐成人的血糖目标是 HbA1C<7%。ADA 指出二甲双胍是 2 型糖尿病的首选一线起始用药，如最大耐受剂量不能达到或保持 HbA1C 目标超过 3～6 个月，应加用第二种口服降糖药、胰高糖素样多肽 1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。第二种口服降糖药包括磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂（列汀类）、格列酮类、α- 葡萄糖苷酶抑制剂、钠 - 葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂。其中最常用的是磺脲类口服降糖药。做为肾内科医生，我们常常建议内分泌科医生尽量选择对肾脏损伤小不会导致肾小球滤过率（GFR）恶化的二线药物。然而，我们也常常困惑，在注射胰岛素和磺脲类口服降糖药这两者之中，究竟谁对肾脏更好呢？美国田纳西州范德比尔特大学的 Hung 教授利用退伍老兵数据库的资料进行回顾性队列研究后发现，二甲双胍加用胰岛素的患者与二甲双胍加用磺脲类口服降糖药的患者相比，出现肾脏结局的风险相当，但出现肾脏复合结局的风险更大。结果发表在 2016 年 12 月的 CJASN 杂志上。研究者们入选了 36405 例患者，其中二甲双胍加用磺脲类（格列本脲、格列吡嗪、格列美脲）34012 例，二甲双胍加用胰岛素（短效、长效、混合制剂）2393 例，喜健经混杂因素倾向得分匹配后按 4:1 组成两个队列，加用磺脲类队列 7956 例，加用胰岛素队列 1989 例，基线特征相似，中位随访时间 1.1 年，分析肾脏临床结局的差异。主要肾脏结局包括 GFR 事件和 ESRD。GFR 事件是指 eGFR 比基线下降 >= 35% 并持续存在（排除 AKI）。ESRD 是指 eGFR<15 mL/min 或接受透析、移植治疗。次要肾脏复合结局包括 GFR 事件、ESRD 和全因死亡。结果发现，磺脲类队列的主要肾脏结局发生率为 26/1000 病人年，胰岛素队列为 31/1000 病人年，校正风险比 1.27，没有统计学意义。磺脲类队列的次要肾脏复合结局发生率为 49/1000 病人年，胰岛素队列为 64/1000 病人年，校正风险比 1.33，有统计学意义。

     将患者按基线 eGFR 水平分成三个层次（<60、60-80、>80 mL/min）来分析，也不会影响上述结果。其他分层分析（年龄、种族、糖化血红蛋白值、蛋白尿值）结果相同。 因此，从本研究结果看，二甲双胍加用胰岛素降糖与加用磺脲类降糖相比，并不会增加 GFR 事件和 ESRD 的风险，降糖专家但会增加包括全因死亡在内的肾脏复合结局的风险。 尽管从循证学证据强度来看，这项研究尚不能让我们得出非常肯定的结论。但在临床实践中，我们有了新的依据。为 2 型糖尿病患者选择二线降糖药时，在降糖效果满意的前提下，选择磺酰脲类